Fibrillazione atriale e terapia anticoagulante: Cardiologia by Poliambulatorio Valmarecchia

Il ritmo cardiaco normale prende origine dal “Nodo del Seno”(da cui “Ritmo Sinusale”), un minuscolo agglomerato di cellulesituate nell'Atrio Dx, dotate di “automatismo” ovvero dellastraordinaria capacità di generare autonomamente un impulsoelettrico che diffondendosi con regolarità, prima agli Atri, poiai Ventricoli, innesca la contrazione cardiaca. Molte patologie,alterando la struttura e la funzione degli Atri, fanno perdere alNodo del Seno la sua funzione specifica di generatore primariodegli impulsi, lasciando gli atri in balìa di un'attivazioneelettrica totalmente disordinata e inefficace, che si diffonderàin modo assolutamente irregolare e incoordinato, ai ventricoli.Stiamo parlando della nota FIBRILLAZIONE ATRIALE(FA), aritmia la cui incidenza aumenta col progredire dell'età(1% della popolazione con età inferiore ai 60 anni e 8% deisoggetti ultraottantenni).Abitualmente, l'aritmia insorge improvvisamente (FA Parossistica)e il paziente, colto di sorpresa, lamenta per lo più, palpitazioniirregolari, che possono essere associate ad una precoceaffaticabilità o a vera e propria difficoltà respiratoria, durantesforzo. Agli inizi della sua comparsa, l'aritmia ha spesso brevedurata e cessa spontaneamente, permettendo al Ritmo Sinusale(RS) di riprendere il comando regolare dell'attività cardiaca.Ma, col passare del tempo, le probabilità che la FA si ripeta,aumenteranno progressivamente con la tendenza a voler perdurare,sempre più a lungo (FA Persistente); in tal caso, perristabilire il RS sarà necessario o somministrare un farmaco(Cardioversione Farmacologica) e/o uno Shock Elettrico(Cardioversione Elettrica) preceduto da una anestesia di brevissimadurata. Nel tempo, la FA diverrà sempre più frequentee tenace, manifestando palesemente la sua intenzione di volersidefinitivamente stabilire in quel cuore, non risentendo più, nèdell'effetto preventivo dei farmaci, nè dell'effetto della scaricaelettrica.

IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

Oggi sappiamo che, quando la FA persiste continuativamenteper più di 48 ore, la probabilità di avere una embolia Cerebrale”,spesso esteso e gravato da mortalità o, comunque, daesiti abitualmente invalidanti.La FA, aumenta la probabilità di ictus, indipendentemente dalfatto che essa sia Parossistica, Persistente o Permanente. E' ormaicomprovato da numerosi studi clinici randomizzati, che laTerapia Anticoagulante Orale è in grado di ridurre il rischiotromboembolico nei paz. in FA, del 64%, con un rischio associatodi sanguinamento dell'1-3% per anno.Per stabilire quanto sia elevato il rischio tromboembolico nelsingolo paziente, si ricorre oggi ad un sistema a punteggiodenominato “CHA2 DS2 VASc score”. Tale sistema si basasulla presenza di vari fattori di rischio (Ipertensione arteriosa,Diabete Mellito, età, sesso, precedenti ischemie cerebrali, coesistenti patologie vascolari, scompenso cardiaco); tanto piùelevato sarà il punteggio risultante, tanto maggiore sarà la probabilitàper quel paziente di avere un ictus. Quando il punteggiorisulta uguale a 0 non si ritiene indicata la Terapia AnticoagulanteOrale (TAO), mentre, se risulta uguale a 1, si puòscegliere tra Acido Acetilsalicilico (“aspirina”) o TAO; infinequest'ultima deve essere prescritta quando il punteggio risultauguale o superiore a 2.La TAO, più nota col nome commerciale di Coumadin (Warfarinè il nome del farmaco) modifica un particolare parametrodella coagulazione, rendendo il sangue meno coagulabile, cioè,meno capace di formare trombi. Poiché il farmaco determinauna risposta variabile da paziente a paziente, per un adeguatocontrollo della terapia, è necessario un prelievo venoso periodico,per stabilire se l'INR (il parametro di laboratorio oggiuniversalmente usato a tale scopo) si mantenga nel tempo, costantementecompreso tra i valori di 2 e 3. Il livello di scoagulazionecompreso in questo ambito è quello che garantisce ilminor rischio, sia di embolia che di emorragia.La TAO, pur se generalmente poco gradita, presenta diversivantaggi: è efficace, è generalmente ben tollerata, non dà abitualmenteeffetti tossici e, qualora subentri la necessità di interromperebruscamente l'anticoagulazione (per es.: per un interventochirurgico urgente o per un trauma importante) o l'INRrisulti molto superiore a 3 (rischio progressivamente crescentedi emorragia!), dispone di un antidoto prontamente efficaceche è proprio la Vitamina K (gocce o fiale, da assumere solosu consiglio del medico!). La TAO ha tuttavia anche dei limiti:essendo sostanzialmente una “anti-vitamina K” è influenzatadagli alimenti che contengono molta vitamina K; inoltre, è influenzatadalla contemporanea assunzione di numerosi farmaci,in special modo, dall'Aspirina e dagli Antiinfiammatori nonSteroidei (FANS).Fine prima parte – segue nel prossimo numeroaumenta in misura significativa. Durante la FA, infatti,all'interno delle cavità cardiache e, soprattutto all'interno delleAuricole (una specie di “orecchiette” degli Atri) il marcatorallentamento del flusso sanguigno favorisce la formazione ditrombi che, disgregandosi possono inviare piccoli frammentinell'albero arterioso (“tromboembolia”). Questi frammentitrombotici, dopo un breve viaggio, finiranno per fermarsi in unramo arterioso del loro stesso calibro, chiudendolo, provocandocosì, l'immediata interruzione del flusso arterioso, cioè una“ischemia”, ovvero, una sofferenza dei tessuti di quel territorio.Tali emboli, nel 70% dei casi, vanno a localizzarsi proprio nellacircolazione cerebrale dove possono dar luogo a “Ictus Cerebrale